Recomendaciones del Documento Código Sepsis

Fri, 09/12/2014 - 21:24
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Autor/es: 

Marcio Borges Sá

CÓDIGO SEPSIS NACIONAL: RECOMENDACIONES

Diagnóstico de sepsis

1. La sospecha o diagnostico de SG/SS se debe considerar y descartar siempre que exista la presencia de al menos uno de los signos o síntomas relacionados en los criterios diagnósticos de sepsis (1-C).

Criterios de disfunción orgánica

2.1. La utilización de escalas de estratificación de gravedad y valoración pronostica (APACHE II, SOFA) utilizadas en el paciente critico en general, tienen validez pronostica y aplicación clínica en el contexto del paciente séptico (2-A).

2.2. Las escalas generales adaptadas (customized) al paciente séptico, y las escalas diseñadas para ellos en particular (PIRO), pueden ofrecer resultados más exactos (2-B).

Biomarcadores

3. La determinación de biomarcadores de inflamación (procalcitonina, PCR, sTREM) en plasma o en otros fluidos corporales es una herramienta que mejora el diagnóstico de la sepsis (1-A). Además, los biomarcadores resultan útiles en el pronóstico, la predicción de bacteriemia y la monitorización del tratamiento.

Perfusión tisular

4.1. La alteración de un marcador de perfusión tisular (lactato y/o saturaciones venosas de oxígeno) será definitoria de shock ante una situación clínica sugestiva, esté acompañada o no de hipotensión arterial (1-B).

4.2. La reanimación inicial del shock séptico buscará la corrección de la hipoxia tisular, definida por la restauración de valores normales de marcadores globales de hipoxia tisular: ScvO2≥70% o SvO2≥65% y/o por la normalización de los niveles de lactato (1-A).

4.3. La guía de reanimación de pacientes sépticos mediante la monitorización del aclaramiento de lactato no ha mostrado inferioridad frente a la monitorización de la ScvO2 (1-B).

4.4. En el momento actual, el uso del gradiente arterio-venoso de CO2 o de técnicas de microcirculación/circulación regional no ha sido explorado en el proceso de reanimación de la sepsis, por lo que no se recomienda su incorporación rutinaria en la práctica clínica (1-B).

Técnicas microbiológicas

5.1. De manera precoz, ante la sospecha clínica de sepsis/SG/SS, se recomienda la toma de las muestras clínicas más apropiadas para el diagnóstico etiológico, como son la sangre y otros líquidos orgánicos habitualmente estériles, para su cultivo en medios microbiológicos, antes del inicio del tratamiento antimicrobiano (1-C). Esta recomendación debe supeditarse a que la toma no conlleve un retraso excesivo (>30-45 min) en el comienzo del tratamiento antimicrobiano. La identificación de los agentes etiológicos mejorará si se obtienen un mínimo de 2, pero preferentemente 3 sets de hemocultivos. Los cultivos de otras muestras clínicas representativas, como secreciones respiratorias, orina, heridas y otros fluidos orgánicos, deben ser cuantitativos o semicuantitativos.

5.2. En el diagnóstico diferencial de la sepsis de origen respiratorio sugerimos la realización de una antigenuria frente a S pneumoniae y frente a L pneumophila (1-B).

5.3. Sugerimos la realización de un test rápido de Influenza en secreciones respiratorias cuando esta sepsis respiratoria se produzca en el periodo epidémico (2-B).

5.4. Sugerimos la determinación de 1,3 β-d-glucano (2-B), mananos o anticuerpos antimanano (2-C) cuando la candidiasis invasiva se encuentre en el diagnóstico diferencial de la SG.

5.5. El empleo de técnicas moleculares rápidas podría ser de utilidad en el diagnóstico etiológico de pacientes con SG/SS (2-A).

Técnicas de imagen

6. Se recomienda el empleo de técnicas de imagen en todo paciente con SG/SS para facilitar la localización del foco infeccioso y en su caso  el abordaje del mismo (1-A).

Fluidoterapia

7.1. Pacientes con evidencia de hipoperfusión (lactato ≥4 mmol/L) o hipotensión arterial se recomienda una dosis de carga inicial (en 30-60 minutos) de 20-30 mL/Kg de cristaloides (suero salino 0.9% o Ringer lactato) o 6 mL/Kg de coloides (1-C), aunque hay que individualizar cada caso.

7.2. En pacientes que, tras el bolo inicial, persisten con lactato elevado o hipotensos, se recomienda la administración de fluidos dirigida a alcanzar los siguientes objetivos (1-C) :

-Mantener una presión arterial sistólica (PAs) >90mmHg o una PA media (PAm) >65 mmHg.

-Mantener una diuresis >0.5 mL/Kg/h.

-Lograr una presión venosa central (PVC) ≥8 mm Hg.

-Mantener una saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) >70% o conseguir un aclaramiento de lactato >10% cada 2 horas.

7.3. Se recomienda administrar “cargas” adicionales de fluidos en función de la respuesta e interrumpirlas en caso de que aparezcan signos de sobrecarga de volumen (IND).

7.4. Se recomienda la resucitación con cristaloides como fluido de elección inicial (1-B).

7.5.Se podría valorar emplear albúmina en la resucitación de pacientes con SG/SS, individualizando cada caso (2-C)

7.6. Se recomienda no utilizar hidroxi-etil-almidones (HEA) en la resucitación de la SG/SS (1-B)

Vasopresores e inotropos

8.1. Iniciar tratamiento vasopresor para conseguir al menos una PAm de 65 mmHg(1-C).

8.2. Se recomienda la noradrenalina como droga vasopresora de primera elección (1-B).

8.3. Podría asociarse adrenalina cuando el primer fármaco vasopresor es insuficiente (2-B).

8.4. La vasopresina (dosis de hasta 0.03 U/min) se puede asociar a la noradrenalina para alcanzar la PAm objetivo o con la intención de disminuir la dosis de noradrenalina (2-B).

8.5. Se recomienda la fenilefrina como alternativa a la noradrenalina cuando ésta causa arritmias graves, cuando el GC es alto y la PA persistentemente baja, o como terapia de rescate cuando la combinación de vasopresor/inotropo y bajas dosis de vasopresina no logran el objetivo de la PAm (1-C).

8.6. Se recomienda no utilizar dosis bajas de dopamina como protección renal (1-A).

8.7. Se recomienda asociar dobutamina en aquellos casos en que se demuestre la presencia de bajo gasto cardíaco o persistencia de signos de hipoperfusión a pesar de una adecuada volemia y unas cifras normales de PA (1-C).

Esteroides

9.1. No se recomienda el empleo de esteroides a altas dosis en pacientes con SG/SS (1-A)

9.2. Se recomienda el uso de esteroides a dosis bajas en aquellos pacientes que persistan en situación de shock (PAm ≤65 mm de Hg o Lactato ≥4 mmol/L -36 mg/dL-) a pesar de una adecuada reposición de volumen y del empleo de vasopresores (2-C).

9.3. El esteroide de elección es la hidrocortisona, por vía endovenosa, a dosis bajas (≤300 mg/día). No es necesario el empleo complementario de mineralocorticoide (fludrocortisona) (2-C)

9.4. No es necesario realizar un test de estimulación con ACTH con el fin de identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de recibir esteroides (2-B).

9.5. Una vez el paciente no necesite vasopresores, se recomienda una retirada progresiva de los esteroides (2-D).

Soporte respiratorio

10.1. Se recomienda proporcionar aporte suplementario de oxígeno para mantener una saturación de O2(SaO2) igual o superior a 93% (1-C).

10.2. No existe actualmente evidencia para recomendar la utilización de cánula nasal de alto flujo en pacientes sépticos adultos con lesión pulmonar aguda moderada-grave (2-B).

10.3. No se recomienda la utilización de presión positiva continua (CPAP) en pacientes que tienen lesión pulmonar aguda inducida por sepsis (LPA-IS), incluyendo el síndrome de distrés respiratorio agudo inducido por sepsis (SDRA-IS) (1-B).

10.4. La ventilación no invasiva (VNI) se puede utilizar en aquellos pacientes con SDRA-IS en los que  la relación beneficio/riesgo prevista sea favorable (2-B).

10.5. En pacientes inmunosuprimidos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica inducida por sepsis (IRA-IS),  el uso de la VNI en la fase inicial del proceso puede ser beneficiosa para evitar la IOT y reducir sus complicaciones (2-B).

10.6. Se podría utilizar la VNI en pacientes con IRA-IS que no son candidatos a la IOT por su edad o patología preexistente (2-B).

10.7. En los pacientes con SDRA-IS, sometidos a ventilación mecánica invasiva, se recomienda utilizar una estrategia ventilatoria protectora (VP) y ajustar el volumen corriente (Vt) a 6 mL/kg de peso ideal del paciente (1-A).

10.8. En los pacientes con SDRA-IS, sometidos a ventilación mecánica invasiva, se recomienda la medición sistemática de la Presión meseta (Pm). La Pm no debe superar (en pacientes ventilados de forma pasiva) el límite de 30 cmH2O (1-B).

10.9. Se recomienda aplicar PEEP en los casos de SDRA-IS moderado-grave para evitar el colapso alveolar al final de la espiración (1-B).

10.10. Se sugiere utilizar preferentemente estrategias con niveles elevados de PEEP en pacientes con SDRA-IS moderado-grave (2-C).

10.11. Se sugiere utilizar maniobras de reclutamiento en caso de sepsis con hipoxemia grave refractaria secundaria al SDRA (2-C).

10.12. Se sugiere utilizar la maniobra del decúbito prono en los pacientes con SDRA-IS con PaO2/FiO2 ≤150mmHg, siempre que se tenga experiencia en dicha práctica (1-B).

10.13. Se recomienda mantener elevada la cabecera de la cama entre 30 y 45º en los pacientes sépticos sometidos a ventilación mecánica, con el fin de evitar broncoaspiraciones y prevenir la neumonía asociada a VM (1-B).

10.14. Se recomienda el uso de protocolos de destete de la ventilación mecánica en las Unidades de Críticos, y evaluar la retirada de la VM, en pacientes sépticos seleccionados, mediante ensayos diarios de respiración espontánea, considerando la extubación cuando se cumplan los siguientes criterios (1-A):

1.         Estar despiertos

2.         Estabilidad hemodinámica, sin necesidad de drogas vasoactivas

3.         Ausencia de condiciones clínico-analíticas potencialmente graves

4.         No necesidad de soporte ventilatorio o PEEP elevadas.

5.         Bajas necesidades de FiO2

10.15. En pacientes con SDRA-IS establecido, en ausencia de signos de hipoperfusión tisular, se recomienda utilizar una estrategia conservadora en la administración de fluidos(1-C).

Soporte renal

11.1. El uso de diuréticos solo estaría indicado en el fracaso renal agudo secundario a sepsis para optimizar en manejo de fluidos (2-D).

11.2. La situación de SG/SS, “per se“, no es indicación de una técnica de depuración extrarrenal, sólo se debe aplicar en aquellos pacientes que presenten fracaso renal agudo secundario (1-A).

11.3. Tanto las técnicas continuas de reemplazo renal como las intermitentes son equivalentes debido a que muestran similar mortalidad a corto plazo (2-B).

11.4. Se sugiere el uso de terapias continuas en pacientes hemodinánicamente inestables para facilitar el manejo del balance de fluidos (2-D).

11.5. No se recomienda usar dosis de ultrafiltrado mayores de 35ml/kg/h (1-B).

Soporte metabólico-nutricional

12.1. Se recomienda establecer un protocolo para el manejo de glucemias en casos de SG/SS (1-A). Dicho protocolo debe:

-ser de aplicación a pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos

-estar basado en la administración de infusiones de insulina iv

-comenzar cuando dos determinaciones consecutivas tengan valores  superiores a 180 mg/dl

-el objetivo es tener las determinaciones de glucemia que no superen el valor umbral de 180 mg/dl

12.2. Así mismo se establecen otras recomendaciones para incluir en dichos protocolos, con menor grado de evidencia, y dirigidas básicamente a evitar la aparición de hipoglucemias:

-monitorizar valores de glucemia cada 1 ó 2 horas hasta que estos valores sean estables y, a partir de ahí, cada 4 horas (1-B)

-tomar como referencia las mediciones de glucemia en sangre arterial o venosa en lugar de las obtenidas de sangre capilar (1-B)

-plantearse detener la perfusión de insulina iv cuando se suspenda la administración de nutrición (1-C)

12.3. Al igual que en otros pacientes críticos, si el tracto gastrointestinal se mantiene íntegro, se recomienda emplear la vía enteral sobre la parenteral (2-A).

12.4. Se recomienda no iniciar el soporte nutricional hasta que el paciente haya sido correctamente resucitado y se encuentre en situación estable (2-D).

12.5. En aquellos casos en los que no se puede utilizar la vía oral o enteral, la nutrición por vía parenteral (NP) es una alternativa segura. De igual manera, si no es posible alcanzar el aporte calórico objetivo con nutrición oral/enteral, se puede complementar el soporte nutricional con nutrición parenteral (2-D).

12.6. Es posible que las dietas enterales enriquecidas con inmunomoduladores sean de utilidad en el tratamiento del paciente séptico (2-C).

12.7.  Se recomienda administrar glutamina como suplemento en pacientes que reciben NP (2-A), y se podría valorar su administración en pacientes que reciben NE (2-B).

12.8. El empleo de fórmulas de NP con ácidos grasos omega 3 puede ser beneficioso en los pacientes sépticos (2-D).

12.9. No se recomienda suplementar de rutina la nutrición con selenio a dosis altas(2-B).

Soporte hematológico

13.1. La transfusión de eritro¬citos se deberá llevar a cabo cuando la concentración de hemoglobina disminuya a <7 g/dL, para lograr un objetivo de concentra¬ción de hemoglobina de entre 7 y 9 g/dL en adultos (1-B), una vez que se haya resuelto la hipoperfusión tisular y en ausencia de isquemia miocár¬dica, hipoxemia grave, hemorragia aguda o arteriopatía coro¬naria isquémica.

13.2. En pacientes con SG, en ausencia de hemorragia aparente, se recomienda que las plaquetas se administren de manera preventiva cuando los recuentos son ≤10000/mm3; así como cuando los recuentos son ≤20000/mm3si el paciente presenta un riesgo significativo de hemorragia. Se recomiendan recuentos plaquetarios más ele¬vados (≥50000/mm3) en casos de hemorragia activa, cirugía o procedimientos invasivos (2-D).

13.3. No se recomienda el uso de eritropoyetina (1-B) para el tratamiento de la anemia en la SG, ni de plasma fresco congelado (2-D) o antitrombina (1-B) para corregir las anomalías de la coagulación en las pruebas de labo¬ratorio, en ausencia de hemorragia activa o procedimientos invasi¬vos.

13.4. Se sugiere no utilizar inmunoglobulinas en el tratamiento de la SG/SS (2-B).

13.5. En el momento actual, no se puede recomendar el empleo de terapia inmunomoduladora (administración de interferón-gamma, eliminación de inmunosupresores, administración de G-CSF o GM-CSF en la SG/SS (2-C).

Tratamiento antibiótico empírico

14.1. En los pacientes con SG/SS de cualquier origen está indicada la administración de un TAE por vía venosa (considerando las características del paciente, del patógeno y de la antibioticoterapia pautada) con alta probabilidad de que sea activo frente al microorganismo(s) causante(s) de la infección lo antes posible (1-B):

a. en la primera hora en el SS (1-B)

b. en la primera hora en la SG (1-C)

14.2. En general, en los pacientes con alto riesgo de bacteriemia y en los pacientes ingresados en UCI con sepsis, está indicado el tratamiento antimicrobiano empírico (TAE), sin que pueda establecerse un tiempo mínimo adecuado para el inicio del tratamiento o los subgrupos de pacientes (excluyendo aquellos con SS) que se benefician de esta recomendación (2-B).

14.3. Los pacientes con indicación de TAE que presenten factores de riesgo para patógenos multirresistentes potencialmente causantes del cuadro de sepsis (incluyendo infección nosocomial o relacionada con los cuidados sanitarios en ámbitos con alta prevalencia de estos patógenos, uso reciente de antibióticos selectores para los mismos, colonización previa, etc…) deben recibir un TAE con actividad frente a los mismos, en función de la epidemiología local (2-B).

14.4. Se debería considerar el TAE combinado en las siguientes situaciones:

-pacientes neutropénicos con SG/SS.

-pacientes con patógenos bacteria¬nos difíciles de tratar y resistentes a múltiples fármacos, tales como Acinetobacter spp. y Pseudomonas spp. (betalactámicos y un ami¬noglucósido o fluoroquinolona)(2-B).

-pacientes con SS con infecciones bacteriemicas causadas por Streptococcus pneumoniae (betalactámicos y macró¬lido) (2-B).

- La duración de la combinación no debe ser mayor de 5 días (2-B)

14.5. Una insuficiente concentración del antibiótico en el lugar la infección (una pobre penetración en el foco infeccioso), se ha asociado al fracaso terapéutico, por lo que, a la hora de seleccionar una terapia antimicrobiana apropiada, se debe considerar la distribución del antibiótico en el lugar de la infección (1-C).

Tratamiento antibiótico específico

15.1. En cuanto se conozca la etiología de la infección es necesario reevaluar el TAE para indicar el tratamiento dirigido óptimo. La evaluación de la etiología de la infección (interpretación de los resultados microbiológicos) debe realizarse valorando los criterios microbiológicos de interpretación, el tipo y calidad de la muestra, y la correlación clínica (2-B).

15.2. Esta tarea debe realizarse conjuntamente con el Servicio de Microbiología y contando con clínicos expertos en patología infecciosa. (2-D)

15.3. Debe considerarse la posibilidad de que un cultivo positivo en muestras no estériles sea simplemente el resultado de una colonización, o, en cualquier muestra, de una contaminación durante la recogida de la misma (2-D).

15.4. Debe considerarse la posibilidad de una etiología polimicrobiana en casos de infecciones que típicamente lo son (como por ejemplo, una peritonitis secundaria), ante el aislamiento de un solo patógeno en hemocultivos (2-D).

15.5. Fuera de estas consideraciones, el tratamiento debe ajustarse a los resultados microbiológicos obtenidos (2-D).

15.6. Para la toma de decisiones sobre el fármaco, vía y dosis a usar es necesario considerar los criterios de interpretación del antibiograma conjuntamente con Microbiología y con clínicos expertos (2-D).

15.7. En unidades con alto consumo de antibióticos como son las UCIs es imprescindible ser proactivos en la suspensión de antibióticos no necesarios y en la utilización precoz de antibióticos eficaces de espectro tan reducido como sea posible (2-D).

15.8. Todas estas actividades se desarrollan más adecuadamente en el seno de grupos multidisciplinares de manejo de la infección (2-D).

15.9. En pacientes bajo TAE, con información microbiológica positiva clínicamente relevante (descartada colonización), se debe considerar disminuir/ajustar/desescalar (DE) lo antes posible el tratamiento (en cuanto a espectro y/o a número de antimicrobianos y también la dosis) en función de el/los antibiograma(s) de el/los patógeno(s) aislado(s) en los enfermos con SG (1-B) o con SS (2-B).

15.10. En pacientes con SG/SS, sin resultados microbiológicos clínicamente relevantes, puede plantearse la DE antibiótica en función de varios factores, por ejemplo, evolución clínica satisfactoria, descenso de los biomarcadores, situación inmunitaria apropiada, etc… (IND).

15.11. En general, el TAE combinado de un paciente con SG/SS  debe  ser revisado en los primeros 3-5 días y se debería considerar siempre la DE antibiótica (2-B).

15.12. Se recomienda promover la terapia secuencial con el paso del tratamiento antibiótico intravenoso a vía oral (2-B).

15.13. Se recomienda ajustar el TAE según los hallazgos microbiológicos y/o considerando otras situaciones como la mala evolución clínica o aparición de complicaciones relacionadas con dicho TAE (2-B)

15.14. Se recomienda el ajuste de dosis de aminoglucósidos y vancomicina en función de sus concentraciones plasmáticas (1-A).

15.15. La dosis inicial de gentamicina y tobramicina es de 5 a 7 mg/Kg/24 h, la de amikacina 15-20 mg/Kg/24 h y la de vancomicina 15-20 mg/Kg/8-12 h (1-A).

15.16. En pacientes con función renal normal, el primer control se debe hacer en la segunda dosis del AMN y en la tercera dosis de vancomicina (1-A). En pacientes con función renal disminuida (filtrado glomerular inferior a 60 ml/min), el primer control debe hacerse después de la primera dosis, en la fase post-distributiva, extrayendo 2 muestras consecutivas separadas al menos 4 horas (1-B).

15.17. Para AMN es recomendable medir una Cmín (extracción antes de la dosis) y una Cmáx (extracción 30 minutos después de finalizada la perfusión de la dosis). Para vancomicina es suficiente una Cmín (1-A)

15.18. El objetivo terapéutico es obtener una Cmáx de gentamicina y tobramicina superior a 15-20 mg/L y una Cmín inferior a 0,5 mg/L, una Cmáx de amikacina superior a 45-60 mg/L y una Cmín inferior a 1 mg/L, y  una Cmín de vancomicina entre 15-20 mg/L (1-A)

15.19. En cuadros de sepsis de origen abdominal, sometidos a cirugía de control de foco, se aconseja mantener el tratamiento antibiótico de 4 a 7 días (2-C).

15.20. Se sugiere que, tanto la neumonía comunitaria como la nosocomial (incluida la asociada a ventilación mecánica) precoz, sea tratada durante 7-10 días, mientras que en la nosocomial de comienzo tardío parece conveniente prolongar el tratamiento hasta dos semanas (1-B).

15.21. La duración del tratamiento antimicrobiano recomendada en el paciente con sepsis urinaria no complicada es de 7-14 días (2-A) y de 14 a 21 en las complicadas (1-B).  

15.22. La recomendación de duración del tratamiento para las infecciones de piel y partes blandas es de 7-10 días en las no complicadas y de, al menos, 2 semanas en las complicadas (1-B).

15.23. En la bacteriemia relacionada con catéter (BRC) por Staphylococcus coagulasa-negativa no complicada, se aconseja una duración de 5 a 7 días si se retira el catéter, y de 10 a 14 días si se mantiene (2-D). Las producidas por S. lugdunensis deben ser tratadas de forma similar a S. aureus (2-B).

15.24. En la BRC por S. aureus se aconseja una duración de, al menos, 14 días si se retira el catéter. En caso de no hacerlo, o si existen complicaciones, el tratamiento debe prolongarse hasta 4-6 semanas (1-B).

15.25. Se recomienda un tratamiento de 10-14 días (y retirada del catéter) en la BRC por bacilos gramnegativos (2-D).

15.26. En la candidemia relacionada con catéter se recomienda retirar el catéter y mantener el tratamiento antifúngico hasta 14 días después del primer hemocultivo negativo (1-D).

15.27. La duración recomendada del tratamiento antimicrobiano de una sepsis sin foco  oscila entre 7 y 10 días, aunque se puede prolongar en caso de que la respuesta clínica no sea rápidamente favorable, de bacteriemia por S. aureus, de candidemia, de imposibilidad de drenaje quirúrgico o de existencia de algún tipo de inmunodeficiencia. Se podría utilizar la normalización de biomarcadores para guiar la duración del tratamiento antibiótico (2-B).

15.28. En pacientes neutropénicos, con fiebre de origen desconocido, se aconseja mantener el tratamiento antimicrobiano hasta que la cifra de neutrófilos supere los 500/mm3, o más tiempo si es clínicamente necesario (2-B).

15.29. En pacientes neutropénicos, con infección documentada, el tratamiento se puede retirar cuando los síntomas y signos de la misma hayan desaparecido, y, si el paciente permanece neutropénico, el tratamiento se puede prolongar con una fluoroquinolona oral hasta que la neutropenia desaparezca (2-D).

Control de foco

16.1. Los antecedentes personales, la anamnesis, la exploración física y los datos de laboratorio suelen ser suficientes para el diagnóstico de una infección intraabdominal (IIA) y se recomienda iniciar el tratamiento (I-C).

16.2. Se debe considerar la posibilidad de una IIA en pacientes con disminución del nivel de conciencia, o con inmunosupresión, que presenten signos de infección sin foco aparente (2-D).

16.3. En pacientes con signos de peritonitis difusa, sin criterios de peritonitis bacteriana espontánea, se recomienda la intervención quirúrgica sin necesidad de prueba de imagen (2-D).

16.4. En situaciones muy concretas en cuanto a localización de la infección y ausencia de repercusión sistémica, no es preciso el control de foco en la IIA (2-A).

16.5. La apendicectomía es el tratamiento de elección en la  apendicitis aguda (2-C).

16.6. En la colecistitis aguda se recomienda el tratamiento quirúrgico precoz (1-A).

16.7. En casos bien seleccionados, se sugiere utilizar procedimientos mínimamente invasivos, como drenajes endoscópicos, percutáneos o laparoscópicos para el control del foco en la IIA(1-B).

16.8. En los pacientes con IIA y SG o peritonitis difusa, se recomienda iniciar la resucitación y practicar la maniobra de control de forma inmediata, continuando las maniobras de resucitación durante la intervención (1-C).

16.9. En pacientes con estabilidad hemodinámica, infección localizada y sin evidencia de fallo orgánico, se recomienda iniciar inmediatamente un tratamiento antibiótico apropiado, y mantener una estrecha monitorización hemodinámica, pudiendo demorar la intervención como máximo 24 horas (2-D).

16.10. En los pacientes inestables con riesgo de fracaso de control del foco, se debe valorar el riesgo de dehiscencia anastomótica, aplicar los principios de la cirugía de control de daños y considerar la posibilidad de realización de ostomías en lugar de anastomosis (2-D).

16.11. El cirujano de urgencias debe conocer las técnicas de ileostomía, colecistostomía, esofagostomía cervical, la diverticulización duodenal y las gastrostomías y yeyunostomías de alimentación (2-D).

16.12. En casos seleccionados, puede utilizarse la vía laparoscópica para el control del foco en la IIA (2-B)

16.13. Se podría realizar un lavado peritoneal con suero fisiológico o solución antibiótica al finalizar la intervención quirúrgica en casos de peritonitis aguda (2-C).

16.14. Se recomienda no emplear drenajes en la cirugía de control del foco, excepto en algunos casos de abscesos localizados o en la necrosis pancreática infectada (1-D).

16.15. No se recomienda la relaparotomía programada de rutina (2-B).

16.16. Se recomienda la técnica de abdomen cerrado cuando el foco séptico se considera controlado (2-D).

Técnicas de depuración de endotoxinas

17.1. Se recomienda el empleo de técnicas de depuración sanguínea en el manejo de SG/SS en casos seleccionados, individualizando la indicación (2-C).

Monitorización de la respuesta al tratamiento

18.1. Los parámetros clínicos se utilizan como cribaje ante la sospecha de sepsis, ya que son fácilmente registrables y permiten detectar pacientes con riesgo de muerte aumentado y hacer un seguimiento de los mismos (1-D).

18.2. Se recomienda el empleo de índices y escalas de gravedad específicas y generales aplicadas de forma secuencial como forma de monitorización evolutiva de los pacientes sépticos a fin de detectar a aquellos sujetos con evolución desfavorable y alto riesgo de muerte (1-D).

18.3. Se recomienda la realización de determinaciones seriadas de lactato plasmático como objetivo terapéutico y como herramienta pronostica en los pacientes con SG/SS independientemente de la presencia concomitante de hipotensión y/o de hipoperfusión tisular según los valores de la SvcO2 (1-C).

18.4. Las determinaciones seriadas de PCT tienen utilidad como herramienta pronóstica.  Así mismo, su monitorización podría permitir la retirada precoz del tratamiento antibiótico de una forma segura (1-C).

18.5. La monitorización de los biomarcadores de inflamación permite identificar a aquellos pacientes en los que el tratamiento empírico inicial es apropiado (1-C).

18.6. La monitorización de algunos biomarcadores de inflamación permite identificar a aquellos pacientes con un peor pronóstico en términos de mortalidad (1-D).

Monitorización hemodinámica

19.1. Los parámetros estáticos de precarga no permiten predecir con fiabilidad la respuesta al aporte de volumen (1-B), aunque valores bajos de precarga (PVC ó POAP <5 mm Hg) pueden asociarse a una respuesta positiva a la administración de volumen (2-C).

19.2. La variación de volumen sistólico o sus parámetros derivados (variación de presión de pulso, variación del flujo aórtico, etc…) son buenos predictores de la respuesta a volumen en pacientes sépticos en ventilación mecánica controlada sin esfuerzos respiratorios espontáneos, con ritmo sinusal (2-A).

19.3. La variación respiratoria del diámetro de la vena cava inferior y el índice de colapsabilidad de la vena cava superior predicen la respuesta a volumen en la misma población de pacientes (1-B).

19.4. La maniobra de elevar las piernas identifica con gran fiabilidad a los pacientes respondedores y su capacidad predictiva no se afecta en casos de arritmias y respiración espontánea (1-B).

19.5. La ecocardiografía es una herramienta útil en el proceso de reanimación hemodinámica de la sepsis para guiar la terapéutica y profundizar en la fisiopatología del proceso (1-B). La ecocardiografía es un elemento esencial en el diagnóstico y el seguimiento de la disfunción miocárdica asociada a sepsis (1-B).

19.6. El catéter de Swan-Ganz estaría indicado en situaciones complejas cardiocirculatorias en las que se considera importante conocer la POAP, la PAP y parámetros de oxigenación (1-C).

Monitorización infecciosa

20.1. La cuantificación periódica de la carga bacteriana puede convertirse en un instrumento útil para monitorizar la evolución de los pacientes con infecciones graves por bacterias asociadas a los cuidados sanitarios (2-D).

20.2. La detección de endotoxina puede ser un biomarcador fiable de la respuesta terapéutica de los pacientes con sepsis por gramnegativos (2-D).

20.3. En pacientes infectados por el virus H1N1, se recomienda el análisis de nuevas muestras respiratorias a partir de los 7-10 días de tratamiento para confirmar la negatividad de la PCR y retirar las medidas de aislamiento (2-D).

20.4. Se recomienda cuantificar la carga viral del CMV y otros virus para el control evolutivo de la infección por estos patógenos (2-D).

20.5. Para monitorizar la respuesta al tratamiento antifúngico se recomiendan técnicas como la determinación del β-glucano y los Ac anti-micelio en la candidiasis, del galactomanano en el Aspergillus y del antígeno capsular en el C. neoformans (2-D)

Organización del CÓDIGO SEPSIS

21.1. Desarrollo de un programa educativo multimodal que llegue a todos los servicios y profesionales sanitarios del hospital involucrados en SG/SS (1-C). 

21.2. Desarrollo de sistemas de detección precoz (screening) de SG/SS (1-C).

21.3. Desarrollo de sistemas de respuesta rápida e intervención en enfermos con SG/SS (1-C).

21.4 Desarrollo de modelos multidisciplinares para el manejo de la SG/SS (1-C).

Limitación del soporte vital (LSV)

22. Recomendación: Se debe evaluar individuamente, principalmente de forma multidisciplinar y en el contexto de un protocolo o programa específico, cada caso para considerar los pacientes con SG/SS en que se debería valorar la posibilidad de LSV. (IND)

 

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