Organización Interdisciplinar de la atención precoz a las Sepsis grave

Vie, 11/08/2013 - 08:53
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Autor/es: 

Álvaro Castellanos Ortega. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

Borja Suberviola Cañas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

INTRODUCCIÓN

La sepsis es una causa creciente de morbimortalidad que afecta al 4%-10% de todos los pacientes hospitalizados (1). El 25% de todos los ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos europeas se deben a esta causa, y la mortalidad puede alcanzar el 54% en los casos que evolucionan a shock séptico (2).

Actualmente, las claves para reducir la mortalidad de la sepsis grave y del shock séptico son el reconocimiento precoz y el tratamiento rápido de estos pacientes. Varios estudios (3) sugieren fuertemente que la implementación en todo el hospital de programas de mejora de la calidad asistencial basados en la aplicación de las guías clínicas de la “campaña sobrevivir a la sepsis” (CSS) (4), puede tener efectos beneficiosos con disminuciones significativas de la mortalidad hospitalaria a corto y medio plazo. Es importante señalar que la disminución del riesgo de muerte observado fue más marcada cuanto más larga fue la duración del programa de implementación de la CSS (5-7). Actualmente, el cumplimiento del protocolo sigue siendo subóptimo, especialmente en los pacientes procedentes de plantas de hospitalización, que conforman un grupo de riesgo elevado de muerte debido a que el reconocimiento de la sepsis suele ser más tardío en esas áreas (1,8). La evolución de sepsis a sepsis grave y shock séptico se asocia con un aumento muy significativo del riesgo de muerte y suele producirse durante las primeras 24 horas del ingreso en el hospital (1, 9). Con frecuencia el reconocimiento de esa transición es difícil debido a la falta de especificidad de los signos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y al deterioro silencioso de la función cardiovascular y de otros órganos que habitualmente acompañan a la sepsis grave.

Aunque con las limitaciones propias de los estudios cuasi experimentales, hasta ahora dos elementos han demostrado ser eficaces para mejorar el grado de cumplimiento de los protocolos de las guías clínicas de la sepsis y para reducir el riesgo de muerte de estos pacientes: 1) un programa educativo que llegue a todos los servicios del hospital involucrados en esta patología (Grado de evidencia 1 C), y 2) la creación de sistemas de respuesta rápida (Grado de evidencia 1 C) .

Rationale

1. Medidas educativas

Un programa de mejora de la calidad asistencial del paciente séptico debe contener los siguientes elementos: 1) elección de un líder influyente, 2) elaboración del protocolo de actuación e implementación del mismo, 3) elaboración y medición de indicadores del grado de cumplimiento del protocolo (indicadores de proceso) y de indicadores de resultado (mortalidad, recuperación de la disfunción orgánica, estancia media, etc.), 4) registro en una base de datos para auditar, 5) análisis periódico de los indicadores y difusión de los resultados con propuestas de mejora. La evaluación continua de los indicadores de proceso y de resultado es esencial para que el programa tenga éxito (10).

El proceso de cambio requiere un programa educativo consistente y mantenido en el tiempo, que debe basarse en la difusión de los signos de reconocimiento precoz de la sepsis grave y del protocolo de resucitación de la SSC (4). La implementación de programas con estas características se ha asociado en nuestro país con un aumento del cumplimiento de los protocolos y una disminución de la mortalidad por sepsis grave (5, 6, 11). El programa debe llegar al mayor número de profesionales posible incluida la enfermería, para lo cual es esencial la colaboración entre los servicios de Medicina Intensiva, Cirugía, Medicina Interna, Anestesia, Ginecología y Obstetricia, Pediatría, etc,. Entre todos ellos es especialmente importante la participación del servicio de Urgencias, los mejores resultados publicados hasta ahora se han conseguido cuando el reconocimiento e inicio inmediato del tratamiento de la sepsis grave comenzó en Urgencias (5, 7, 12). El manejo inicial de la sepsis no debe restringirse al ámbito de la UCI.

2. Los sistemas de respuesta rápida

Aunque van dirigidos a la atención del paciente crítico en general, se consideran de alta prioridad en el paciente con sepsis grave.

A. Definición

Los sistemas de respuesta rápida (SRR) son dispositivos asistenciales organizados para la detección y tratamiento precoz del deterioro clínico de los pacientes ingresados en el hospital. Los SSR se basan en la identificación precoz del paciente con riesgo de empeoramiento clínico grave, la notificación inmediata a un equipo de respuesta rápida (ERR), la intervención del equipo y la ubicación del paciente en el área más apropiada para su seguimiento. Estos equipos están habitualmente formados por intensivistas que poseen habilidad clínica para detectar y evaluar la disfunción orgánica incipiente, entrenamiento en reanimación cardiovascular cuantitativa y disponibilidad inmediata para acudir a las llamadas del personal de la planta o de urgencias tras la detección de signos de deterioro clínico y fisiológico en cualquier paciente (13). Tanto el National Institute for Health and Care Excellence británico como la Joint Comisssion americana en su documento Comission´s 2009 National Patient Safety Goals recomiendan como objetivo para mejorar la seguridad de los pacientes, la puesta en marcha de dispositivos asistenciales de este tipo.En España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad también considera el SRR un estándar de funcionamiento de la Unidad de Cuidados Intensivos (14).

B. Misión

  • Mejorar la calidad de los cuidados del paciente agudo reduciendo los acontecimientos clínicos adversos, procurando que el paso por el hospital sea una experiencia lo menos traumática posible para el enfermo, sus familiares y sus cuidadores sanitarios.
  • Mejorar la confianza, la competencia y la experiencia de los profesionales mediante el uso compartido de habilidades.
  • Mejorar la organización del hospital, agilizando la gestión de recursos en base a las necesidades de cada paciente.

 

C. Objetivos del sistema de respuesta rápida

 A) Objetivos específicos

 1) Identificar pacientes ingresados en cualquier área del hospital cuya situación clínica se esté deteriorando e iniciar el tratamiento estabilizador in situ. Este objetivo incluye opcionalmente la visita diaria a plantas de hospitalización de alta complejidad como cirugía general y áreas de urgencias.

 2) Seguimiento de los pacientes que han estado ingresados en la UCI, ya que este grupo presenta un riesgo especialmente elevado de deterioro clínico.

 3) Enseñar al resto de los profesionales sanitarios del hospital a identificar los signos de deterioro fisiológico potencialmente grave.

 B) Objetivos generales

  1. La rapidez de la respuesta y la accesibilidad son las características fundamentales de los SRR, lo que contribuye a una mayor elasticidad administrativa.
  2. Un ERR bien organizado contribuirá a propagar pautas de buena práctica y a mejorar la comunicación entre áreas clínicas y especialidades.

 D. Modelo organizativo

Los SSR se componen de un sistema de alerta y un equipo de respuesta rápida (ERR), y constituyen el primer elemento de una estructura basada en el concepto de “asistencia crítica preventiva” cuyo objetivo es ofertar la asistencia más adecuada desde el punto de vista de la seguridad y de la eficiencia a aquellos pacientes en situación de riesgo, antes de que se materialice la amenaza vital. Los SRR, idealmente deberían apoyarse en Unidades de Cuidados Intermedios para el ingreso de aquellos pacientes potencialmente graves con baja probabilidad de necesitar medidas de soporte vital, pero que requieren vigilancia estrecha y monitorización o algún tipo de intervención no invasiva. Las Unidades de Cuidados Intermedios potencian la gradación asistencial hospitalaria, permitiendo una mejor clasificación de los pacientes críticos, mejorando la eficacia y eficiencia de las Unidades de Cuidados Intensivos, disminuyendo costes y mortalidad en las salas de hospitalización convencional (15). Los pacientes con menores requerimientos de vigilancia pueden ubicarse en salas de observación de urgencias, salas vigiladas, reanimación anestésica, etc. dependiendo de los recursos disponibles en cada hospital. Aquellos que requieran medidas de soporte vital avanzado deberían ingresar en la UCI en un tiempo apropiado desde el punto de vista clínico.

E. Composición de los equipos

Los ERR están habitualmente formados por un médico intensivista y una enfermera. La inclusión de esta última no es imprescindible y dependerá de los objetivos específicos del SRR y de los recursos existentes. En el caso de la sepsis, el equipo se apoya habitualmente en el especialista en enfermedades infecciosas para un diagnóstico y tratamiento antibiótico preciso y en microbiología para la identificación precoz del germen. La colaboración entre especialistas de medicina, urgencias y cirugía es esencial para que el programa tenga éxito. Los cirujanos y los radiólogos juegan un importante papel en el control del foco séptico susceptible de drenaje.

F. Criterios de intervención

El ERR podrá ser activado por la enfermera o por el médico de planta en presencia de la alteración de cualquiera de los parámetros de la tabla 1 o según la puntuación obtenida en una escala específica como la Vitalpac Early Warning System(ViEWS) (16) (tabla 2) que incluye 7 variables clínicas, a las que se asigna diferente puntuación según el grado de alteración fisiológica hasta un máximo de 21 puntos. En un estudio de validación reciente, la escala obtuvo un área bajo la curva ROC de 0,888 para predecir muerte hospitalaria a las 24 horas de la evaluación del paciente y fue capaz de definir un grupo de muy bajo riesgo y otro de riesgo elevado de muerte; el resultado es más incierto en aquellos con riesgo intermedio. La puntuación obtenida puede utilizarse para graduar la frecuencia de la vigilancia y el tipo de respuesta que debe darse en cada situación (tabla 3).

La alteración de una o más de esas variables constituye el criterio de activación del “código sepsis” que consistirá en la intervención inmediata de un ERR y la aplicación de las medidas básicas del tratamiento de la sepsis grave: antibioterapia precoz de amplio espectro, reanimación del sistema cardiovascular, consulta para control del foco infeccioso susceptible de drenaje y ubicación del paciente en el lugar más apropiado según sus necesidades para la continuidad de su tratamiento. Este modelo es el más habitual (17,18). Si se dispone de historia clínica electrónica, la activación del SRR puede efectuarse mediante una alerta electrónica de la alteración de parámetros fisiológicos habituales y de pruebas de laboratorio seleccionadas (19). La puesta en marcha de un sistema de activación del SRR mediante la detección electrónica de una selección de pruebas de laboratorio fisiológicamente relevantes e intervención diferida se asoció con una reducción del número de paradas cardiorespiratorias (20). Sin embargo, la implantación en una UCI de una alerta electrónica de la alteración de las variables del SIRS con intervención inmediata en tiempo real, no tuvo influencia en la mortalidad (21). En contraste, la creación de un SRR dentro de la propia UCI junto con la realización de sesiones periódicas de feedback consiguió aumentos significativos del cumplimiento de las guías de la SSC y una disminución de la mortalidad por sepsis grave (22). Finalmente, la inclusión de la procalcitonina en un sistema electrónico de alerta puede ser útil para identificar pacientes sépticos que requieren ingreso en la UCI (23).

G. Seguimiento: métodos de medida y auditoría de la efectividad del sistema

  • Se recomienda auditar regularmente los siguientes indicadores:
  • Existencia de un protocolo de actuación y de un circuito para el paciente con deterioro clínico agudo claramente definido en base a las necesidades y características del hospital.
  • Mortalidad hospitalaria asociada con las diferentes puntuaciones de la escala del sistema de alerta.
  • Registro de quién realizó las llamadas de activación del sistema.
  • Tiempos de respuesta del servicio.
  • Registro de intervención o acción administrada. Proporción de actuaciones apropiadas siguiendo las pautas de medicina basada en la evidencia.
  • Registro de acontecimientos clínicos adversos (paro cardíaco o respiratorio inesperado, ingreso en UCI imprevisto). 
  • Proporción de pacientes que ingresan en la UCI.
  • Mortalidad de los pacientes que utilizaron el SRR.
  • Morbilidad de los pacientes que utilizaron el SRR.
  • Evaluación del grado de satisfacción de los pacientes, del personal sanitario que los cuida y del personal del SRR mediante encuesta.
  • Plan de apoyo educativo para el personal de las plantas.
    • Guía sobre cuidados de los pacientes después del alta de la UCI.
    • Guía de manejo de técnicas especiales como la traqueostomía.
    • Guía de reconocimiento de cambios en el estado clínico del paciente.

H. Evidencia científica

Actualmente no existe nivel de evidencia 1 que demuestre la efectividad de los SRR para reducir la mortalidad hospitalaria. Las evidencias acumuladas existentes provienen de estudios con diseño antes–después, estudios observacionales y razonamiento inductivo (24). Un metaanális reciente cuestionó los beneficios de estos dispositivos asistenciales (25), por lo que su relación coste-efectividad todavía no se ha establecido. Sin embargo, la hipótesis de que la intervención precoz del intensivista allí donde se encuentre el paciente grave frenará el desarrollo del fallo orgánico y se acompañará de un resultado más favorable tiene una base lógica y consistente. Debe tenerse en cuenta que la puesta en marcha de un SRR es compleja y supone un cambio cultural en el hospital cuyos efectos positivos se objetivarán a largo plazo, y por lo tanto serán difíciles de detectar mediante un ensayo clínico.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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