Código Sepsis. Equipos de Sepsis

Mar, 12/16/2014 - 13:47
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Categoría artículos: 
Autor/es: 

Marcio Borgés Sa.

Coordinador Unidad Multidisciplinar de Sepsis. Servicio de Medicina Intensiva.

Hospital Son Llátzer. Palma de Mallorca.

Pablo Vidal Cortés.

Servicio de Medicina Intensiva.

Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense.

DEFINICIÓN DE SEPSIS

Se define sepsis como la presencia (probable o documentada) de infección junto a manifestaciones sistémicas de la misma, clásicamente definidas como Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SRIS). La sepsis grave (SG) se define como la sepsis con disfunción de órganos y/o hipoperfusión tisular secundaria; y el shock séptico (SS) como aquel cuadro de sepsis con hipotensión arterial que no responde a fluidoterapia adecuada y que requiere drogas vasopresoras (1). En la Tabla 1 se recogen los criterios diagnósticos de sepsis, SG y SS.

IMPORTANCIA DE LA SEPSIS

  1. Incidencia: En los últimos años se ha producido un importante incremento de los casos de sepsis debido, principalmente, al envejecimiento de la población y la mayor agresividad de los tratamientos (intervenciones quirúrgicas, inmunosupresores, etc) que ésta recibe. La incidencia de sepsis descrita en los últimos estudios es de alrededor de 300 casos por cada 100000 habitantes/año, generando más del 1% de todos los ingresos hospitalarios en EEUU. Entre la población de pacientes mayores de 65 años, la incidencia es mayor, ascendiendo hasta casi 1000 casos/100000 hab/año (2-6). Hay que destacar que la incidencia de la sepsis y sus variantes de gravedad en la población quirúrgica es muy elevada, principalmente de origen abdominal o urológica, estando alrededor del 30 hasta 45% de todas las sepsis ingresadas. Y si evaluamos sólo la población de pacientes críticos esta puede subir hasta más del 50% (2,3,5-7).
  2. Mortalidad: La mortalidad de la sepsis en los países de nuestro entorno oscila entre un 20-35% y se relaciona de forma directa con el número de órganos disfuncionantes que presente el paciente, siendo cercana al 70% cuando se produce el fracaso de 4 o más órganos (2,3,6,7). A pesar que el porcentaje de pacientes con sepsis que sobreviven es cada vez mayor (3, 6), el número absoluto de pacientes que fallecen a consecuencia de una sepsis aumenta año tras año, siendo actualmente la principal causa de fallecimiento intrahospitalario en EEUU. Entre los pacientes que necesitan ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la mortalidad es más elevada, oscilando entre 35 y 50% (2,7). La mortalidad de la sepsis es significativamente superior en pacientes mayores de 65 años, oscilando entre un 30 y un 40% de los casos, alcanzando el 50% en pacientes que superan los 80 años (2,6). Al evaluar la mortalidad de los pacientes quirúrgicos, preferentemente los de origen abdominal, dicha mortalidad es muy variable. A demás de la importancia de la presencia de la disfunción orgánica otro factor es clave: el control del foco. Por ello, muchos estudios no evalúan este crucial aspecto y es un claro factor de confusión al analizar la mortalidad relacionada con la sepsis en enfermos quirúrgicos.
  3. Consumo de recursos: los pacientes que ingresan en el hospital por una sepsis consumen gran cantidad de recursos, necesitando con frecuencia (hasta el 50%) el ingreso en una UCI (2). Se ha estimado el coste por ingreso de un paciente séptico en 12000 €, alcanzando los 30000 € cuando éste necesita ingreso en UCI (8). Similares costes se observaron en EEUU, con una tendencia a una ligera reducción de los mismos en los últimos años (2,6). Si comparamos la sepsis con otras patologías, como la cardiopatía isquémica, vemos que la incidencia, la mortalidad y el consumo de recursos es significativamente mayor en la sepsis (4,9).

INICIATIVAS PARA MEJORAR EL PRONÓSTICO DE LA SEPSIS

Debido a su elevada incidencia y repercusión, con una mayor mortalidad y uso de recursos, en los últimos años, han surgido diversas iniciativas hospitalares y de sociedades científicas tanto de tipo educacional como asistencial con el objetivo de mejorar el manejo de la SG/SS.

En el congreso de la European Society of Intensive Care Medicine de 2002, se creó la Surviving Sepsis Campaign (SSC), constituida por sus representantes y de la Society of Critical Care Medicine y del International Sepsis Forum. El objetivo inicial de la SSC era reducir un 25% la mortalidad de la sepsis en 5 años. Se establecieron 7 puntos: 1) generar conciencia del problema, 2) mejorar el diagnóstico, 3) que más pacientes reciban tratamiento adecuado, 4) educar a los profesionales sanitarios, 5) mejorar los cuidados del paciente a su salida de la UCI, 6) desarrollar guías con recomendaciones, y 7) implementar un programa de mejora de su manejo. Las primeras guías de la SSC, publicadas en 2004 (10), además de ser uno de los elementos fundamentales de la campaña, marcan el inicio del periodo de 5 años y luego se han publicado dos actualizaciones (1,11). En 2010, la propia SSC publica (con 15000 pacientes) que el aumento en el cumplimiento de los paquetes de medidas (bundles) propuestos en sus guías redujo la mortalidad un 20% (12). Sin embargo, el cumplimiento de esas recomendaciones era de tan sólo el 31.3% para el bundle de resucitación (medidas en las primeras 6 horas) y del 36.1% para el bundle de manejo (en las primeras 24 horas).

En España, el proyecto Edusepsis (13), donde participaron 23 UCIs, estudió el impacto de un programa formativo basado en la identificación y en el manejo de SG/SS a personal médico y de enfermería de Urgencias, hospitalización y UCI. Tras la intervención educacional aumentó significativamente el grado de cumplimiento de los 2 bundles, (similar al SSC) pasando el cumplimiento global de resucitación de un 5.3% a un 10.0% (p<0.001) y del manejo del 10.9% al 15.7% (p=0.001). Esta mayor adhesión a los tratamientos se asoció con una reducción de la mortalidad hospitalaria (44.0% vs 39.7%; p=0.04). A pesar de los resultados obtenidos, el grado de adhesión a ambos bundles continuó siendo bajo tras la intervención (inferior al del SSC). Además, el incremento en el grado de cumplimiento alcanzado, especialmente en lo que respecta al bundle de resucitación, desapareció a largo plazo (1 año).

Con una estrategia similar en Santander, Castellanos et al redujeron la mortalidad hospitalaria de los pacientes con SS, desde un 57.3 a un 37.5% (p=0.001), con la aplicación de un programa de formación. A demás, cuanto más medidas de bundles cumplidas, mayor supervivencia (14).

Schrammet al (Rochester, Minnesota, EEUU) establecieron un sistema de auditoría diaria del tratamiento que recibían los pacientes con sepsis ingresados en UCI, informando y discutiendo semanalmente con los médicos de Urgencias y de la UCI los resultados obtenidos y las medidas empleadas en relación con el bundle de resucitación. Con esta sencilla intervención, elevaron el cumplimiento del bundle de un 13.7 a un 33.7%, reduciendo la mortalidad del 30.3 al 28.3%. Posteriormente, crearon un equipo multidisciplinar de respuesta para la sepsis, de actuación exclusiva en la UCI. El cumplimiento del bundle de resucitación ascendió hasta 53.7% (p<0.001) y la mortalidad hospitalaria descendió hasta el 22% (p=0.029) (15).

Otros autores como Nguyen, Kollef, de Kortgen, Jones o Shapiro utilizando protocolos y equipos de intervención han podido disminuir la mortalidad asociada a la SG/SS (16-23). Incluso el grupo de Kollef  publicó los resultados de la implantación de un sistema informático de alerta de sepsis en tiempo real: este sistema incrementó las intervenciones diagnósticas y terapéuticas, tanto en número como la precocidad de las mismas (19).

Impacto económico

Kollef et al demostraron que la aplicación de un protocolo basado en la evidencia para el manejo  de la SG/SS, guiado por órdenes estandarizadas, redujo la estancia hospitalaria y disminuyó el coste por paciente, una media de 5 días (p=0.023) y de 6000 $ (16103 vs 21985 $, p=0.008).

Por el contrario, Shapiro et al observaron que la aplicación de su protocolo aumentó el coste por paciente con SS (8800 $), principalmente por prolongar la estancia en UCI. El coste incremental por año de vida ganado fue de 11274 $, y el incremento de coste por año de vida ganado ajustado por calidad de vida fue de 16309 $, lo que se considera coste-efectivo. En la misma línea, Jones et al detectaron un incremento en el coste medio por paciente al aplicar el protocolo de resucitación precoz guiado por objetivos en Urgencias (incremento de 7000 $). El incremento de coste por año de vida ganado ajustado por calidad de vida fue de 5397 $ (24).

En España, Suárez et al observaron que los pacientes tratados según las recomendaciones de la SSC generaban un coste medio 1736 € mayor que los pacientes tratados de forma convencional. Cuando analizaron los años de vida ganados, estos fueron mayores en el grupo de SSC y, al analizar el incremento de coste por año de vida ganado, el resultado fue de 4435 €, lo que se considera una intervención con una relación coste-efectividad adecuada.

CÓDIGO SEPSIS

El Código Sepsis (CS) nace con la intención de crear un modelo asistencial, organizativo, educativo y de gestión, de carácter interdisciplinar, dirigido al manejo integral de la sepsis, principalmente la SG/SS, que incluya cualquier tipo de paciente, en cualquier área hospitalia y en todo tipo de centro sanitario, adaptado a la estructura y funcionamiento de dicho centro.

Objetivos del CS

El objetivo principal del CS es disminuir la mortalidad relacionada con SG/SS, racionalizando además el consumo de recursos (humanos y materiales) asociados al proceso. Es crucial mejorar la calidad asistencial que reciben los pacientes con SG/SS, optimizando los tiempos de identificación y respuesta, estableciendo las estrategias diagnósticas y terapéuticas más adecuadas, organizando el seguimiento y monitorización de la respuesta al tratamiento pautado.

Entre los objetivos secundarios del CS, destacan:

-formar modelos organizativos interdisciplinares adaptados a cada centro, aprovechando recursos previos y creando nuevos, si fuera necesario.

-establecer los circuitos intrahospitalarios adecuados para la detección, inicio de la resucitación y tratamiento antibiótico, monitorización de la respuesta y seguimiento de la SG/SS.

-fomentar la participación activa de todos los agentes implicados en el proceso asistencial, organizativo, de gestión y educativo.

-fomentar el proceso educativo a través de los cursos tutorizados y talleres en cada centro.

-generar nuevas herramientas, tales como la Plataforma Web del CS para soporte formativo, foros de discusión, simposiums y estudios online.

-analizar los resultados y promover los posibles puntos de mejora del proceso, a través de Indicadores de Calidad.

Documento de Consenso del CS

El primer paso del proyecto ha sido la elaboración de un Documento de Consenso, en el que han participado 18 Sociedades Científicas Españolas (25). En ello, se sientan las bases del proyecto, donde han participado expertos seleccionados por las distintas sociedades e independientes, y se han establecido las recomendaciones prácticas, para el manejo integral del proceso séptico desde la detección, diagnóstico, tratamiento, monitorización, seguimiento clínico hasta la organización de la atención que deben recibir los pacientes con SG/SS. El principal objetivo fue crear un documento dinámico, práctico y aplicable por los diferentes médicos y enfermeras desde cualquier punto del hospital en el día a día y que se adaptara a las diferentes fases, situaciones clínicas y gravedad por las que pasan los enfermos sépticos, principalmente con SG/SS. En el Anexo 1, describimos algunas de la recomendaciones más relacionadas con los pacientes con IIA.

Bundles del CS

El documento del CS establece recomendaciones, basadas en la evidencia científica, pero enfatizando los aspectos de la práctica clínica con sus respectivos rationales. Desarrollamos el planteamiento de los bundles, para la rápida detección, diagnóstico, tratamiento, monitorización y seguimiento de los pacientes con SG/SS (ver tabla 2). Se han generado “nuevos bundles” si comparamos con la SSC, con el objetivo de individualizar mejor cada fase del proceso séptico y que pueda ser medido y ajustado durante todo el episodio.

Bundle 1º hora:

En este momento es importante valorar la situación donde está el paciente: si en triage/Urgencias donde aún no tenemos pruebas diagnósticas, monitorización y la historia generalmente es incompleta: o por el contrario está en una planta o área de críticos. Por ello, hemos desarrollado un sistema de triage principalmente dirigido a la llegada del paciente en Urgencias, pero que pueden ser aplicables incluso a los pacientes hospitalizados. En la Figura 1 y la Tabla 3 se explica el proceso de detección de pacientes con sospecha de SS/SS y activación del Código Sepsis intrahospitalario. 

  1. Detección y Activación del Código Sepsis Intrahospitalario
  2. Medición del lactato plasmático (y considerar medir también SvcO2).
  3. Obtención de hemocultivos (y otras pruebas microbiológicas según sospecha), si posible antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico (TAE), pero nunca retrasando este último.
  4. Inicio precoz del TAE ajustando su elección y dosificación a las características del paciente, parámetros pK/pD, tipo de foco, situaciones especiales (por ejemplo, fracaso renal), epidemiologí local. Hay que tener especial consideración con los pacientes quirúrgicos: por ejemplo la alta frecuencia de hipoalbuminemia o aquellos con shock o con reanimación intensiva intra o postoperatoria inmediata, donde hay que considerar antibióticos con un mayor volumen de distribución y eficacia no está relacionada sólo concentración-dependiente.
  5. En presencia de hipotensión y/o lactato ≥4 mmol/L:

a. Iniciar la resucitación con fluidos (30 ml de cristaloides /kg de peso).

b. Vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la resucitación con líquidos.

  1. Pueden ser necesarios iniciar otros tratamientos de soporte (como drogas vasoactivas o VM)
  2. Control del foco SIEMPRE que fuera necesario.

Bundle primeras 6 horas

1) En los casos que no exista respuesta a la resucitación con volumen (SS) y/o persista lactato ≥4 mmol/L (36 mg/dL), hay que considerar:

a)Iniciar vasopresores, b) Medir PVC, c) Medir SvcO2, d.)Nueva determinación de lactato si la anterior fue elevada o si no hay signos de mejoría clínica.

Los objetivos hemodinámicos a alcanzar en las primeras 6 horas son los siguientes:

I) PVC 8-12 mm Hg, II) PAm ≥65 mm Hg, III) Diuresis ≥0.5 mL/kg/h, IV) ScvO2=70% o SvO2=65%, V) Normalización del lactato plasmático (o aclaramiento significativo del mismo).

2) Todas las medidas de diagnóstico, tratamiento y monitorización necesarias.

3) Control del foco SIEMPRE que fuera necesario.                     

Bundle 6-24 horas

  1. Reevaluación evolución clínica: evolución del SOFA (comparando el del momento de detección y de las primeras 24 hs)
  2. Reevaluación de los biomarcadores: principalmente PCT y PCR. Hay que tener en cuenta la cinética de cada una: la PCT suele tener su pico en las primeras 12 horas, mientras que la PCR en las primeras 24 horas.
  3. Reevaluación del lactato plasmático (y ScvO2 si es utilizado) valorando su aclaramiento entre la detección y las siguientes determinaciones
  4. Monitorización hemodinámica que sea precisa.
  5. Reevaluación diagnóstica (pruebas microbiológicas y/o radiológicas en función de evolución)
  6. Tratamiento antibiótico. Reevaluación continuada en las primeras 24 horas. Un aspecto crítico en este periodo es la dosificación, que debe ser la máxima posible (valorando dosis de carga) y con la mejor forma de administración posible (perfusión extendida o continua, etc.…).
  7. Control del foco: debe valorarse SIEMPRE en cualquier momento del proceso séptico, pero es de especial importancia en este periodo.

Bundle 2º-5º día

  1. Monitorización clínica: ∆SOFA. Recomendamos la medición del SOFA (preferentemente, pero si puede elegir otro escore) en las primeras 6, a las 24, 48, 72 horas y valorar la necesidad a las 120 horas del inicio del proceso según evolución. En el caso de que se detecte un aumento en las primeras determinaciones, debemos valorar incrementar las medidas diagnóstico-terapéuticas.
  2. Reevaluación de los biomarcadores. Recomendamos monitorizar lo leucocitosis, pero principalemente la PCT y la PCR, en los primeros 5-7 días. En caso de aumento de biomarcadores, principalmente la PCT, hay que considerar implementar nuevas medidas terapéuticas: necesidad de cambio del TAE, nuevas pruebas diagnósticas, control del foco, etc.
  3. Monitorización hemodinámica que sea precisa.
  4. Reevaluación del foco infeccioso y descartar extensión-complicación de la sepsis. Pruebas de imagen, control endoscópico o quirúrgico, para objetivar posibles complicaciones locales y/o extensión a distancia del proceso infeccioso.
  5. Evaluación de los cultivos para valorar ajustar/desescalar/rescate el TAE. El contacto diario entre los clínicos y los microbiólogos incrementa la calidad de dicha información, mejorando el manejo antimicrobiano, posibilitando cuantitativamente más ajustes de dicho tratamiento y con mayor seguridad clínica.
  6. Control del foco. Considerar SIEMPRE.

Organización de la atención al paciente con SG/SS

El aspecto fundamental y también diferencial respecto a la SSC, es que el CS establece una serie de recomendaciones acerca de la organización estructural del hospital para el manejo de los pacientes con SG/SS. El CS recomienda la creación de las siguientes estructuras hospitalarias:

  1. Programa educativo que llegue a todos los servicios del hospital involucrados en SG/SS
  2. Sistemas de detección precoz (incluyendo screening) de SG/SS
  3. Sistemas de respuesta rápida e intervención
  4. Modelos interdisciplinares para el manejo de la SG/SS

Para la implantación del CS, cada hospital necesitará un programa educativo, con personal responsable de su realización, que garantice actividades con continuidad temporal (conferencias, sesiones de casos clínicos, presentación de los resultados obtenidos, ejercicios de simulación clínica, posters o tarjetas de bolsillo…). El programa debe llegar al mayor número de profesionales sanitarios posibles, tanto médicos/farmacéuticos como personal de enfermería, pero también debe implicar a los gestores del centro. Entre todos, el Servicio de Urgencias es de especial importancia por dos razones: la primera, porque es el área con el mayor número de casos detectados de sepsis, incluyendo SG/SS en un hospital (hasta el 70%); la segunda porque, hasta el momento, los mejores resultados clínicos publicados se han conseguido cuando el reconocimiento e inicio inmediato del tratamiento de SG/SS se hace en Urgencias (13-16,18,21,23). Es necesario llevar a cabo talleres periódicos del grupo de formadores con el objetivo de: difundir el proyecto, enfatizar los puntos clave, actualizar los resultados tanto de la implantación como de la activación del Código Sepsis en todos los niveles asistenciales, explicar su actuación en cada escenario clínico, e informar del análisis de los indicadores de calidad (IC) del proyecto. Por ello, es necesario llevar a cabo talleres de formación de formadores, con la intención de homogeneizar el proceso educativo y asistencial a nivel nacional. Estos formadores adaptarán el material recibido a la realidad de cada centro y tipo de paciente.

El CS recomienda la creación de un grupo mínimo de personal médico y de enfermería, implicado habitualmente en el manejo de pacientes con SG/SS, que lidere el proyecto en su centro, aunque sería recomendable que otros especialistas participen, en menor medida, en el modelo asistencial y de gestión.

Desde el CS se recomienda la individualización del proceso de gestión en cada centro, adaptándolo en función de sus peculiaridades estructurales y asistenciales. Los modelos organizativos sugeridos desde el CS son (de menor a mayor complejidad):

A)   Comisiones Multidisciplinares de Sepsis (CMS).

B)    Grupos Multidisciplinares de Sepsis (GMS).

C)    Equipos Multidisciplinares de Sepsis (EMS) , incluyendo los Equipos de Respuesta Rápida (ERR)  o de Intervención.

D)    Unidades Funcionales (de Gestión) Multidisciplinares de Sepsis (UMS).

La CMS debe estar integrada por personal médico y de enfermería de diferentes áreas asistenciales y su misión es facilitar la implementación del CS y medición del impacto del mismo. Es posible que forme parte de la Comisión de Infecciosas hospitalaria.

El GMS tiene, a demás, una labor asistencial añadida. El grupo, formado por especialistas en Medicina Intensiva, Medicina Interna, Urgencias, Enfermedades Infecciosos, Cirugía y otras especialidades quirúrgicas, Anestesiología, Microbiología, Farmacia, Pediatría y por personal de enfermería, participa en la detección y el manejo de los pacientes con SG/SS, además de encargarse del registro de datos y de la organización de reuniones de trabajo y de mantener el contacto entre los distintos servicios. Y este grupo puede (debería) tener la participación de otros especialistas), incluyendo personal de gestión.

El EMS se define como un sistema asistencial organizado para la detección (sistema de alerta) y tratamiento precoz del deterioro clínico de los pacientes ingresados en el hospital. Se basa en la identificación precoz del paciente con riesgo de empeoramiento clínico grave, la notificación inmediata a un ERR, la intervención del mismo y la ubicación del paciente en el área más apropiada para su seguimiento. Los ERR suelen estar formados por intensivistas con habilidad clínica para detectar y evaluar la disfunción orgánica incipiente, entrenamiento en reanimación cardiovascular cuantitativa y disponibilidad inmediata para acudir a las llamadas del personal de la planta o de Urgencias cuando sea necesario. De forma ideal, los ERR se apoyan en Unidades de Cuidados Intermedios para el ingreso de aquellos pacientes potencialmente graves y que requieren vigilancia estrecha y/o monitorización o algún tipo de intervención no invasiva, pero con baja probabilidad de necesitar medidas de soporte vital.

Las UMS son estructuras más complejas y no restringidas sólo a las primeras horas del proceso. Suelen asociar a los modelos anteriormente descritos una mayor implicación, tanto en tiempo como en recursos humanos, tanto desde el punto de vista asistencial como docente y de investigación, abarcando el proceso clínico por completo, desde la sospecha inicial, pasando por la detección, el tratamiento, la monitorización y el seguimiento hasta la resolución de la sepsis. Es necesario adaptar las estructuras asistenciales, de gestión y docentes existentes para aprovechar todo el potencial de los profesionales y sus Unidades/Servicios. El objetivo es organizar el proceso asistencial, ubicando en cada fase el mejor uso de los recursos, buscando la máxima eficacia y eficiencia. La participación y soporte desde la dirección asistencial y gerencia hospitalaria son un punto clave para el éxito de la UMS.

La estructura organizativa elegida y los recursos humanos asignados a la misma, dependerá del tamaño del hospital, su complejidad asistencial y las estructuras y personal ya existentes. Estos equipos de trabajo (CGS, EMS o UMS) deberían contar con la participación de, al menos, un médico de Urgencias, un intensivista (si el centro dispone de dicho servicio), un internista y/o infectólogo, un cirujano (y otras epecialidades quirúrgicas), un microbiólogo, un farmacéutico, un pediatra, un anestesiólogo y, al menos, un profesional de enfermería con dedicación integral. Pero enfatizamos que cuantos más profesionales y especialistas son incluidos más amplio y mayor influencia tendrá el proyecto dentro del centro. La principal virtud del CS es aglutinar no solo el personal sanitario interesado, pero también todos los profesionales asistenciales y de gestión implicados en torno al proceso séptico.

CONCLUSIONES

La SG/SS es una entidad con una elevada incidencia, que genera una elevada morbimortalidad y que consume gran cantidad de recursos hospitalarios. Diversas medidas, de diferente complejidad, han demostrado mejorar la calidad de la asistencia que reciben los pacientes con SG/SS, y con ello, mejorar su pronóstico. Se han publicado numerosas iniciativas con buenos resultados: programas educacionales, creación de hojas estandarizadas de tratamiento o protocolos de manejo, sistemas de auditoría y feedback, organización de equipos de respuesta rápida e implantación de unidades de gestión de mayor complejidad. El efecto de las estrategias educacionales, aunque es claramente beneficioso, desaparece a largo plazo.

Para mejorar la calidad en la asistencia de los pacientes con SG/SS debemos establecer un adecuado programa formativo-educacional, que sea mantenido en el tiempo, a demás de un programa asistencial específico para los pacientes con SG/SS.

El CS es un proyecto interdisciplinar dirigido a mejorar la calidad de la asistencia que reciben los pacientes con SG/SS, con el objetivo principal de mejorar su pronóstico. Para ello, se genera un documento de consenso con recomendaciones prácticas pero basadas en la evidencia científica actual para el diagnóstico, tratamiento, monitorización y seguimiento. E el documento hemos establecido las posibles estructuras organizativas que deben existir en cada centro sanitario, los indicadores de calidad para evaluar el impacto clínico-asistencial de introducir estas medidas y estructuras de trabajo y el programa formativo que deben cumplir los profesionales implicados en este proceso clínico. La intención es homogeneizar la asistencia, mejorando la calidad y optimizando los recursos empleados. Aunque queremos generalizar su manejo e información, el factor crucial más importante del proyecto es la INDIVIDUALIZACIÓN del proceso séptico adaptado a cada paciente, sus particularidades, rechazando un proceso asistencial rígido o único tanto en la detección, diagnóstico, tratamiento o de seguimiento. También se ha creado la Plataforma web del CS que es la vía de contacto, información y participación de todos los agentes sanitarios implicados tanto a nivel nacional como internacional.

Tabla 1. Definición de sepsis, sepsis grave y shock séptico

Síndrome

Criterios

Sepsis: Infección documentada o sospechada y alguno de entre los siguientes

Generales

-Temperatura corporal >38°C ó <36°C.

-Hipotermia (<36°C)

-Frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto.

-Frecuencia respiratoria >20 por minuto ó PaCO2<32 mmHg.

-Alteración del estado mental

-Edemas o balance de fluidos positivo (>20 ml/kg en 24 horas)

-Hiperglicemia (glucosa en plasma >140 mg/dL o 7.7 mmol/L) en ausencia de diabetes

Variables inflamatorias

-Recuento de leucocitos >12.000 por mm3 o<4.000 por mm3 ó >10% de formas inmaduras.

-Proteína C reactiva mayor de dos veces su valor normal

-Procalcitonina mayor de dos veces su valor normal

Variables hemodinámicas

-Hipotensión arterial, (presión arterial sistólica <90 mm Hg, presión arterial media <70 mm Hg, o descensos en la presión arterial sistólica superiores a 40 mm Hg)

Variables de disfunción de órganos

-Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2<300)

-Oliguria aguda (diuresis <0.5 mL/kg/h  durante al menos 2 h pese a reanimación con fluidos)

-Incrementos de creatinina >0.5 mg/dL o 44.2 μmol/L

-Trastornos en la coagulación (INR >1.5 o TPTa >60 s)

-Íleo (Ausencia de sonidos intestinales)

-Trombocitopenia (recuento plaquetario <100,000/μL)

-Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmática >4 mg/dL o 70 μmol/L)

Variables de perfusión tisular

-Hiperlactacidemia (>1 mmol/L)

-Aumento en el tiempo de relleno capilar

Sepsis grave

-Hipotensión producida por sepsis

-Lactato por encima de los niveles normales del laboratorio

-Diuresis <0.5 mL/kg/hal menos 2 h pese a reanimación con fluidos

-Daño pulmonar agudo con PaO2/FiO2<250 en ausencia de neumonía como foco de infección

-Daño pulmonar agudo con PaO2/FiO2<200 en presencia de neumonía como foco de infección

-Creatinina >2 mg/dL (176.8 μmol/L)

-Bilirrubina > 2 mg/dL (34.2 μmol/L)

-Recuento plaquetario  <100000/μL

-INR >1.5

Shock séptico

Cuadro de sepsis grave con hipotensión arterial que no responde a fluidoterapia adecuada y que requiere drogas vasopresoras

Shock séptico refractario

Shock séptico de más de una hora de evolución que no responde a la infusión de líquidos y/o fármacos

 


 

 

 

 Primera Hora

> 1 – 6 h

> 6 -24 h

1-5 días

Diag/Monit Sepsis

-SRIS

-DO

-BM

Detección/Diagnóstico

-SRIS: ≥ 2

-DO: ≥ 1

-BM: PCT / PCR

Diag/Monit Sepsis

-SRIS (N ; o = )

-DO: (N ; o = )

-BM: (N ; o = )

Monitorización Sepsis

-SRIS (N ;o = )

-DO: (N ; o = )

-BM: (N ; o = )

Monitorización Sepsis

-SRIS (N ;o = )

-DO: (N ; o = )

-BM: (N ; o = )

Lactato (Aclaramiento)

Otros*

(N o )

(N o ; o = )

(N o ; o = )

No valorable

Diagnóstico Microbiológico

Hemocultivos

Valorar otras PM

Información rápida

Nuevas PM

Información rápida

Nuevas PM

Información

Rescate Diagnóstico

Antibioticoterapia

Inicio precoz (<1h)

Ajuste pK/pD

Espectro según infección

Mono/Combi

 

Ajuste pK/pD

TAD

Desescalada

Ajuste pK/pD

TAD

Rescate (ME;Inaprop)

Desescalada

TAD/Secuencial

Ajuste pk/pD

Rescate (ME;Inaprop)

Tratamiento hemodinámico

Fluidoterapia

DVA

Fluidoterapia

DVA

Esteroides

Fluidoterapia

DVA

Esteroides

Fluidoterapia

DVA

Esteroides

Control Foco

Valorar siempre

Valorar siempre

Valorar siempre

Valorar siempre

Tratamiento Soporte

-Respiratorio

-Renal

-Hematológico

-Metab/Digestivo

-Otros

Tratamiento Soporte

-Respiratorio

-Renal

-Hematológico

-Metabólico/Digestivo

-Otros

Tratamiento Soporte

-Respiratorio

-Renal

-Hematológico

-Metabólico/Digestivo

-Otros

Tratamiento Soporte

-Respiratorio

-Renal

-Hematológico

-Metabólico/Digestivo

-Otros

Tratamiento Soporte

-Respiratorio

-Renal

-Hematológico

-Metabólico/Digestivo

-Otros

SRIS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, DO: disfunción de órganos; BM: biomarcadores; PCT: procalcitonina; PCR: proteína C reactiva; PM: pruebas microbiológicas; TAD; tratamiento antibiótico dirigido; ME: mala evolución; Mono/Combi: tratamiento atb en monoterpai o combinada; DVA: drogas vasoactivas; Monit: monitorización; Metab: metabólico; Inaprop: tratamiento atb inapropiado.

 

BIBLIOGRAFÍA.

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