Sepsis grave y shock séptico en VIH

Thu, 11/07/2013 - 13:44
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Categoría artículos: 
Autor/es: 

Pablo Vidal Cortés – Facultativo Especialista de Área (FEA). Servicio de Medicina Intensiva del CHUO (Complexo Hospitalario Universitario de Ourense).

Paula Lameiro Flores. Médico de Urgencias. CHUO (Complexo Hospitalario Universitario de Ourense).

La aparición del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha aumentado la supervivencia y reducido la morbilidad del paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de forma drástica.Del mismo modo, el TARGA ha generado un gran impacto en la epidemiología del paciente VIH crítico. En la primera mitad de los años 80, hasta el 70% de los pacientes infectados por VIH ingresabaen UCI por insuficiencia respiratoria secundaria a una neumonía por Pneumocystisjirovecii (PCP). El pronóstico de estos pacientes era infausto, con una mortalidad hospitalaria del 69% (85% en caso de necesitar ventilación mecánica) y una supervivencia media al alta de tan sólo 7 meses(1). La introducción de los esteroides como tratamiento de la insuficiencia respiratoria en la PCP y, sobre todo, la aparición del TARGA, han mejorado el pronóstico de los pacientes VIH en UCI, hasta el punto de que, a día de hoy, la mortalidad es comparable a la de los pacientes críticos no VIH (2). El motivo de ingreso en UCI también ha cambiado desde la aparición del TARGA. A pesar de que es probable que el número total de sepsis en pacientes infectados por VIH se haya mantenido estable o incluso haya disminuido tras la aparición del TARGA, la sepsis bacteriana se ha convertido en uno de los principales motivos de ingreso en UCI debido a que, en la actualidad, cada vez menos ingresos son provocados por patología relacionada con SIDA (<40%) y por PCP (en torno a 10%). Aunque la principal causa de ingreso en UCI, incluso en pacientes bajo TARGA, continúa siendo la insuficiencia respiratoria, la etiología de la misma ha cambiado, y, actualmente, la neumonía bacteriana yaprovoca alrededor del30% de casos (3).

Es difícil establecer la incidencia exacta de la sepsis en pacientes VIH, ya que la mayoría de series hablan de sepsis en el paciente VIH crítico, lo máximo que podemos es, por un lado, conocer la proporción de ingresos provocadospor patología infecciosa y, por otro, el porcentaje de pacientes sépticos infectados por el VIH. Tampoco es sencillo profundizar en las características de la sepsis en pacientes VIH, en cuanto a microbiología, gravedad y pronóstico; en primer lugar por disponer de pocos estudios centradosenla sepsis en el paciente VIH y, en segundo lugar, por la importante variabilidad de los datos y del tratamiento de los mismos entre los distintos estudios. Son numerosas las series que clasifican a la PCP e, incluso a la neumonía bacteriana, fuera del grupo de sepsis; además,es probable que un número de pacientes sépticos hayan sido analizados como parte del grupo de insuficiencia respiratoria, lo que infraestima la incidencia de la sepsis.La gran variabilidad en los resultados obtenidos en las distintas series (en cuanto a motivo de ingreso, factores pronósticos, mortalidad…), refleja, sin duda, la variabilidad entre las poblaciones de pacientes VIH en cuanto a porcentaje de pacientes bajo TARGA, bajo profilaxis de infección oportunista, etc…

Incidencia

Los estudios más recientes hablan de una incidencia de la sepsis grave, en la población general, de 300 casos por 100000 habitantes/año(4), de ellos, alrededor del 6-10% ocurrirán en pacientes infectados por el VIH (5, 6).

La sepsises más frecuente entre los pacientesque no reciben antirretrovirales (3, 7, 8), sin embargo, se ha convertido, en la era TARGA, en uno de los principales motivos de ingreso, tanto hospitalario como en UCI, de los pacientes VIH, provocando un 20% de los ingresos hospitalarios(9) y entre un9 y un45% de los ingresos en UCI (3, 7-20). Este aumento proporcional es debido a la importante reducción del número de ingresos por patología relacionada con SIDA desde la aparición del TARGA (ver Tabla 1)

Además de su elevada frecuencia, la sepsis causa entre el 30 y el 50%de los fallecimientos de los pacientes VIH que ingresan en un hospital (9, 21).

Foco infeccioso y microbiología

El origen más frecuente de la sepsis, tanto en la población general como en los pacientes que precisan ingreso en UCI, es el respiratorio, con una frecuencia que oscila entre 37-44% y que aumenta hasta un 40-64% entre los pacientes que ingresan en UCI (4, 6, 22, 23). En el paciente VIH es, incluso con más diferencia, la principal causa de sepsis grave, ya que provoca el 52-83% de los ingresos en UCI por causa infecciosa (ver Tabla 2).

No se ha demostrado que exista relación entre el grado de inmunosupresión, valorado por el recuento de CD4, y el foco de infección,sin embargo, Greenberg y cols observaron que los pacientes con infección nosocomial (63% en su serie) presentan una tendencia hacia un peor estado inmunológico (24).

La infección, y especialmente la neumonía, en el paciente VIH se considera, per se, como asociada a cuidados sanitarios, pero, a la hora de valorar la microbiología de la sepsis en el paciente VIH es necesario tener en cuenta que, dos de las series que describen la microbiología, presentan una elevada proporción de sepsis nosocomial (63-90%). Sin olvidar esto, podemos decir que la incidencia de infección por bacilos gramnegativos, en especial por Pseudomonasaeruginosa, es más frecuente que en los pacientes sépticos no-VIH. Del mismo modo, la infección fúngica también es más frecuente en el paciente VIH, siendo Pneumocystisjiroveci el hongo más frecuentemente identificado (24, 25) (ver tabla 2).

Se ha descrito un mayor riesgo de antibioterapia errónea y una mayor mortalidad en pacientes con neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS). El grupo de Kollef y cols ha incluido la infección por el VIH como uno de los factores de riesgo de NACS (26-29).

Disponemos de más información respecto a la etiología de la neumonía bacteriana (no necesariamente grave) en el paciente VIH (ver tabla 3). De nuevo encontramos gran variabilidad en los resultados. En general, en el paciente VIH encontramos una mayor incidencia de P aeurigonosa, de S peumoniae y de H influenzae y menor incidencia de L pneumophila. El porcentaje de pacientes con bacteriemia secundaria es mayor en pacientes VIH.

Se ha intentado, sin éxito, relacionar la etiología de la neumonía bacteriana con el grado de inmunosupresión, valorado por el recuento de CD4. Se ha observado una mayor incidencia deLegionellaentre pacientes con >350 CD4/mm3 y entre pacientes vacunados contra S pneumoniae(30). La PCP es significativamente más frecuente entre pacientes que no reciben TARGA (8).

Biomarcadores en el paciente VIH séptico

Los pacientes inmunodeprimidos y, entre ellos, los infectados por VIH, presentan algunas características especiales en cuanto a la presentación, respuesta a tratamiento y pronóstico. Por ello, en pacientes infectados por el VIH, es necesario mantener un alto nivel de alerta, realizar una búsqueda del agente etiológico agresiva y vigilar de cerca la respuesta al tratamiento.

En general, la reacción sistémica a una infección conlleva un aumento de los niveles de marcadores como la procalcitonina (PCT) y la proteína C reactiva (PCR). Esta elevación es mayor cuando la infección es de origen bacteriano.

Los niveles basales de PCT en pacientes infectados por VIH (incluso en estadíos avanzados de SIDA) son comparables con los de voluntarios sanos. La PCT se eleva en presencia de infección bacteriana, pero no en caso de PCP, micobacterias, CMV, infección fúngica o vírica (31), por lo que se ha propuesto su empleo para descartar infección bacteriana (32), sin embargo, esta estrategia no ha sido validada.

En el estudio de Silva y colsencontraron que los niveles de PCT y PCR eran significativamente más bajos en pacientes sépticos con VIH, comparados con los pacientes sépticos no-VIH, hallazgo que probablemente esté en relación con la etiología de la sepsis(31). A pesar de que encuentran una pobre correlación entre los niveles de PCT y PCR y la mortalidad, sí describen que, en los pacientes que sobreviven, los niveles de ambos marcadores descienden en los días 3 y 7 de tratamiento, mientras que, en los que fallecen, sus niveles aumentan(23), al igual que ocurre en pacientes no-VIH, probablemente en relación a un tratamiento antibiótico erróneo.

Como peculiaridad, se ha observado que, ante una infección bacteriana, los niveles de PCT son más elevados cuanto menor sea el recuento de CD4 (33).

Empleo de TARGA en el paciente séptico

Los datos acerca del manejo de TARGA en un paciente séptico son escasos. Únicamente un estudio retrospectivo hace referencia a una tendencia (no estadísticamente significativa) a una mayor supervivencia en pacientes VIH sépticos que reciben TARGA durante su estancia en UCI (24).Croda y cols, en su seriede pacientes VIH críticos, sugiere que el tratamiento con TARGA disminuye la mortalidad, este efecto parece mayor si el TARGA se administra en los primeros 4 días de ingreso, y especialmente si el paciente ya lo recibía previamente (16). Del mismo modo, el estudio de Morquin y colsdescribe un mejor pronóstico en aquellos pacientes en los que se inicia o reciben TARGA durante el ingreso en UCI (34).

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) consiste en un deterioro del estado delpaciente tras el inicio de tratamiento antirretroviral, secundario a una mayor respuestainflamatoria frente a la infección una vez que el sistema inmunológico comienzaa recuperarse. Suele aparecer días después del inicio del tratamiento, incluso antes de que se observeun aumento en el recuento de CD4,y es complicado diferenciarlo de una mala evolución de la infección inicialo de una sobreinfección, ya que el diagnóstico se hace por exclusión. Es posiblecon cualquier infección, pero más frecuente con Mycobacterium tuberculosis,citomegalovirus, Pneumocystis, Mycobacteriumaviumcomplex y micosis endémicas.Se han descrito casos de insuficiencia respiratoria severa secundaria a SIRI en pacientes en los que seinicia TARGA durante el tratamiento de PCP o TB. Retrasar el inicio de TARGA hasta que la infección oportunista se haya controlado reduce su incidencia; sin embargo, ensayos clínicos más recientes han demostradoque el inicio precoz de TARGA en pacientes con infecciones oportunistas, incluyendo TB, aumenta la supervivencia de estos pacientes (35, 36), por lo que esta debe ser la estrategia a seguir.

En los casos más graves de sepsis, especialmente en pacientes que ingresan en UCI en situación de fracaso multiorgánico y/o que precisan ventilación mecánica, nos encontramos con varias dificultades. La primera de ellas, la vía de administración: pocos antirretrovirales tiene presentación parenteral y, la administración de cápsulas o comprimidos a través de la sonda gástrica puede no alcanzar los niveles terapéuticos, lo que genera una situación de monoterapia efectiva; este problema se solventa, siempre que el paciente no presente contraindicaciones para la vía enteral ni problemas de absorción intestinal (frecuentes en el paciente crítico), con la administración de antirretrovirales con presentación en forma de solución oral (abacavir, didanosina, emtricitabina, lamivudina, stavudina, zidovudina,nevirapina, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir). Otras dificultades a tener en cuenta son las posibles interacciones con otros fármacos (antiarrítmicos, anticomiciales, antibióticos, antifúngicos, sedantes..), la potencial toxicidad del TARGA y el ajuste de dosis en presencia de insuficiencia renal. (37)

Dada la poca evidencia existente, debemos basarnos en las recomendaciones de expertos, establecidas para el paciente VIH crítico en general. Ante un paciente VIH en UCI podemos encontrarnos dos situaciones. El 25-50% de los pacientes recibe TARGA en el momento que ingresa en UCI, en estos pacientes debemos mantener el tratamiento, con los mismo fármacos o, si es necesario, adaptarlo en función de la situación del paciente (vía de administración, posibles interacciones, disfunción de órganos…); suspenderlo se ha relacionado con un peor pronóstico y, además, puede provocar situaciones de monoterapia efectiva, con el consiguiente riesgo de aparición de resistencias. En el caso de que el paciente no esté recibiendo TARGA, debemos tener en cuenta más variables: si el ingreso es motivado por patología relacionada con SIDA, debemos considerar el inicio de TARGA de forma precoz; si, por el contrario, el ingreso es motivado por una patología no relacionada con SIDA (como la sepsis bacteriana), se debe considerar el inicio de TARGA intraUCI si el recuento de linfocitos T CD4 está por debajo de 200 cél/mm3 y el ingreso se prevé prolongado.En caso de que el recuento de CD4 esté por encima de 200cél/mm3, se recomienda diferir el inicio de tratamiento hasta que el paciente salga de la UCI. (38-40)

En cualquier situación, es recomendable contar con la colaboración de un experto en VIH-SIDA, especialmente si se va a pautar TARGA.

Disfunción de órganos y necesidades de soporte

El APACHE II de los pacientes VIH sépticos se encuentra por encima de 20 y es comparable con el de los pacientes sépticos no-VIH, pero parece más elevado que el de los pacientes VIH críticos en global (ver tabla 4).

La disfunción de órganos más frecuente es la respiratoria, al igual que en el paciente VIH en general, y un gran porcentaje de pacientes (cercano al 80%) necesitan ventilación mecánica durante el ingreso. También es frecuente la necesidad de soporte vasopresor (hasta el 60% de los pacientes).

La presencia de fracaso renal con necesidad de técnicas de depuración extracorpórea se sitúa en torno al 20% (similar a la de los pacientes sépticos no-VIH y a la descrita para los VIH críticos). Es un aspecto que puede ser importante, ya que la dosis de los inhibidores de la transcriptasa inversa (excepto abacavir) deben ajustarse en en presencia de insuficiencia renal, lo que puede dificultar o, incluso, imposibilitar, la administración de combinaciones de fármacos que los incluyan.

Pronóstico

La mortalidad hospitalaria (en la población general) de la sepsis se encuentra entre un 20-30%, siendo superior en aquellos pacientes que ingresan en UCI, entre los que alcanza un 36% (4, 6, 22)

La mortalidad hospitalaria de la sepsis en el paciente VIH es similar a la de la población general, oscilando entre un 29-34% (5, 6).

Sin embargo, cuando estos pacientes necesitan UCI la mortalidad aumenta de forma significativa.

En los trabajos que se centran en la sepsis, se ha descrito una mortalidad hospitalaria del paciente que necesita UCI de entre el 42 y el 66% (23-25). Cuando extraemos los datos de mortalidad en sepsis de los estudios realizados en el paciente VIH crítico, la mortalidad oscila entre el 20 y el 50%(3, 7, 10, 12-14, 17, 34). Estas diferencias pueden deberse a la variabilidad en el manejo de los datos que mencionamos con anterioridad. Además, dos de los tres estudios, que reportaron una mortalidad del 55 y 66% se realizaron en Brasil, por lo que es probable que haya un componente de limitación de recursos sanitarios que juegue un papel importante (23, 25).

El estudio de Silva y cols comparó el pronóstico de los pacientes sépticos con VIH con el de los pacientes sépticos no VIH (ambos ingresados en UCI), encontrando que los pacientes VIH tenían un riesgo de muerte a los 28 días 4 veces mayor (HR 4.2, IC 95% 1.02-17.10). El número de órganos que fracasan se relaciona directamente con la mortalidad(HR 1.38, IC 95% 1.05-1.80).(23)

El estudio de Japiassú y cols(25)comparó el pronóstico de pacientes VIH ingresados en UCI por una sepsis con el de losVIH ingresados por otro motivo. Se observó una mayor gravedad (SOFA 7 vs 3), mayor necesidad de ventilación mecánica y mayor mortalidad (estadísticamente significativa) en los pacientes sépticos. Se calculó que el riesgo de muerte en pacientes sépticos es 4 veces mayor (HR, 4.17; IC95%, 1.96-8.90) que en el resto de pacientes VIH críticos. El fracaso respiratorio (HR, 2.21; IC 95%, 1.01-4.86)y cardiovascular (HR, 2.97; IC 95%, 1.23-7.13) se relacionaron con una mayor mortalidad a corto plazo (28 días).Otros estudios confirmaron que la sepsis y, especialmente el shock séptico (con una mortalidad descrita del 60-82% (10, 12, 17)), es un predictor de mortalidad en el paciente VIH (11, 12, 15-18, 20, 41), sin embargo, en otros no se confirmó (7, 15, 19, 34)

El estudio de Greenberganalizó 125 pacientes infectados por VIH ingresados en UCI por una patología infecciosa buscando los predictores de mortalidad. Los factores relacionados con una mayor mortalidad fueron la mayor puntuación en el APACHE II, en elSOFA, y la necesidad de ventilación mecánica o soporte cardiovascular (únicamente el APACHE fue estadísticamente significativo)(24)

El estudio de Mrus y cols(5) analizó 74020 casos de sepsis grave/shock séptico, el 10.3% (n=7638) de ellos en pacientes VIH. Se observó que, a pesar de que los pacientes VIH presentaron una mayor mortalidad (29 vs 20%, p<0.0001), ingresaban con menor frecuencia en UCI (37% vs 56%, p<0.0001). Se calculó que los pacientes VIH tienen más del doble de riesgo de mortalidad hospitalaria (OR, 2.41; IC 95% 2.23-2.61). Al analizar el coste por hospitalización, encontraron quefue significativamente más bajo en los pacientes VIH, probablemente debido a que ingresaban menos en UCI.

Si agrupamos la sepsis, la PCP y la neumonía bacteriana, más del 50% de los pacientes VIH que fallecen en el hospital lo harán a causa de una sepsis (9)

No se ha demostrado que el estar recibiendo TARGA en el momento del ingreso mejore el pronóstico de la sepsis(23-25).

En cuanto a la causa más frecuente de sepsis en estos pacientes, la neumonía, no se ha demostrado que tenga una mayor mortalidad que otras causas de sepsis (10, 12, 15, 17). Se ha descrito una mortalidad entre el 10 y el 35% de la neumonía en UCI (12-14, 17, 19) en la era TARGA.

El pronóstico de la PCP ha mejorado significativamente en la era TARGA, aunque no se puede achacar en exclusiva a los antirretrovirales, los corticoides y la ventilación protectora también han jugado un papel importante (42, 43). Sólo en un estudio se establece la PCP como predictor de mortalidad (3) y en otro el neumotórax por PCP (12). La mortalidad de la PCP en la era actual es muy variable, hay centros que describen una mortalidad del 5-35%, lo que es una importante reducción respecto a eras anteriores(2, 14, 17, 19, 42), mientras que otros reportan una mortalidad más elevada (3, 7, 8, 10, 13, 34).

Además de la mortalidad en el momento agudo, otro aspecto importante a tener en cuenta en el paciente VIH es que se ha descrito un aumento de la replicación del virus, con el consiguiente aumento de la carga viral, en relación con la TB, la PCP, la neumonía bacteriana y, en general, con cualquier infección. Se ha observado que, en aquellos pacientes que presentan una PCP o una neumonía bacteriana, la evolución posterior de la enfermedad es más agresiva (44-46)

Conclusiones

La sepsis es una causa cada vez más frecuente de ingreso en UCI y en el hospital de los pacientes VIH.

La PCP, en otras épocas la causa más frecuente de ingreso en UCI, ha disminuido su incidencia significativamente, aunque su mortalidad sigue siendo elevada.

La sepsis conlleva una elevada mortalidad. Los pacientes VIH sépticos que ingresan en UCI tienen un riesgo de muerte 4 veces más elevado que el resto de pacientes sépticos y 4 veces más que el resto de pacientes críticos VIH.

Los pacientes VIH tienen un mayor riesgo de sufrir una infección oportunista y además, por bacterias resistentes a los antibióticos habituales, por lo que debemos considerar la infección en el paciente VIH como asociada a cuidados sanitarios y ser agresivos en el tratamiento inicial.

No hay datos suficientes para establecer una recomendación en cuanto a TARGA en pacientes sépticos, si bien, parece que algunos grupos pueden beneficiarse, siempre contando con la colaboración de un experto en VIH-SIDA.

 

 

 

 

 

 

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